一、定义

指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。

二、基本要求

（一）医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程，将产房分娩核查纳入核查内容。

（二）手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。

（三）手术安全核查表应当纳入病历。

三、具体细则

（一）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作，以确保“正确的患者、正确的麻醉、正确的手术部位、正确的手术方式”。

（二）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

（三）手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

（四）手术安全核查由手术医师、麻醉医师、手术护士三方共同执行，由各环节主持协调人按照安全核查表项目逐一提问，三方人员逐一口头回答各自相关内容，共同确认，并逐项填写《手术安全核查表》（见附表）。

（五）实施手术安全核查的内容及流程。

1．麻醉实施前：由手术主刀医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉设备安全检查及麻醉药物核对、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容，并由手术医师签名。其余两方暂不签名。

2．手术开始前：time out。麻醉医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，手术前用药核查，并确认手术与麻醉风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告，同时麻醉医师签名。

3．患者离开手术室前：手术护士主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，设备完整性确认，确认手术标本。同时手术护士签名。

（六）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

（七）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

（八）住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由病案统计科负责保存15年。

（九）手术科室、麻醉手术中心及科护士长是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

（十）医务部、护理部将手术安全核查制度实施情况纳入日常医疗质量安全管理工作考核中，实时开展督导，加强监督与管理，并持续改进。